NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Ngày 08 tháng 09 năm 2017

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng hoại tử bất kì một lượng cơ tim nào do nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

II. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu. Tại Việt Nam trong những năm gần đây, nhồi máu cơ tim cấp có xu hướng gia tăng nhanh chóng.

Các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới xuống chỉ còn khoảng < 7% so với > 30% trước đây.

III. LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng

Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn > 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim mà không có hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, tiểu đường hoặc tăng huyết áp (THA). Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…

2. Khám thực thể

Giúp chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh. Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi; huyết áp có thể tăng hoặc tụt; xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: thổi tâm thu (TTT) do hở van hai lá (HoHL), thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất (VLT); các rối loạn nhịp: hay gặp khi nhồi máu cơ tim vùng VLT; các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi, tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).

3. Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: tuổi, giới nam, yếu tố gia đình.

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân/béo phì, lười vận động, hút thuốc lá, stress.

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Điện tim đồ

– Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 giây và sâu 0,20mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Sóng Q xuất hiện sau 8-12 giờ. Một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (nhồi máu cơ tim không Q – hay nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc).

– Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.

– Mới xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.

2. Xét nghiệm men tim

a) Creatin kinase (CK)

Creatin kinase (CK): có 3 iso – emzym của nhóm này.

CK – MB đại diện cho cơ tim, CK – MM đại diện cho cơ vân, CK -BB của não.

CK – MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24 – 190U/I và CK – MB < 24U/I).

Men này bắt đầu tăng 6-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 – 72 giờ.

CK – MB có thể tăng trong: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), bệnh viêm cơ, tiêu cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…

b) Troponin

Bao gồm troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh. Men bắt đầu tăng 6 – 12 giờ sau nhồi máu cơ tim, đạt đỉnh ở 24 – 48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày.

c) Các transaminase AST và ALT ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên, ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong nhồi máu cơ tim thl AST tăng nhiều hơn ALT.

3. Siêu âm tim

Siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim, dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim… Siêu âm Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng).

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Viêm màng ngoài tim

Đau thường liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau tăng khi nằm ngừa. Điện tim: có ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương. Men tim: CPK bình thường hoặc tăng nhẹ. Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thưởng có tràn dịch màng tim.

2. Viêm cơ tim cấp

Khó phân biệt vì các triệu chứng lâm sàng cũng như điện tâm đồ khá giống nhồi máu cơ tim. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim cho thấy giảm vân động đồng đều các thành tim.

3. Tách thành động mạch chủ

Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lưng. Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trương do hở van động mạch chủ (HoC). Điện tâm đồ và men tim: bình thường. Xquang: quai động mạch cảnh giãn. Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành động mạch cảnh nếu ở động mạch cảnh lên. Siêu âm qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hường từ giúp chẩn đoán xác định.

4. Nhồi máu phổi

Đột ngột khó thở, đau ngực, đau cả hai phổi, ho ra máu mà không có phù phổi. Điện tim: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3). Chụp Xquang: có thể thấy hình ảnh mờ một đám phổi. Siêu âm tim: không thấy có rối loạn vận động vùng, áp lực động mạch phải tăng cao. Khí máu: tình trạng giảm thông khí PaO2 < 80mmHg, PaC02< 35mmHg. Xạ hình phổi: có giá trị nhất, cho biết sơ đồ phân bố chất đồng vị phóng xạ trong động mạch phải, cho biết chính xác vị trí tắc động mạch phải.

5. Các bệnh cấp cứu

Các bệnh cấp cứu bụng như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tụy cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật… cũng cần được phân biệt nhất là với nhồi máu cơ tim cấp thể sau dưới.

VI. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1. Điều trị ban đầu

• Bệnh nhân phải được bất động tại giường.

• Thở oxy với liều 2-4 lít/phút.

• Giảm đau: morphin sulphat, liều dùng từ 1/2 -1 ống tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý nhịp thở và nhịp tim: Nếu có nhịp chậm tiêm tĩnh mạch atropin 1mg.

• Nitroglycerin (0,4mg) ngậm dưới lưỡi hoặc Natispray xịt dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút nếu huyết áp > 90mmHg. Lưu ý: nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có nhồi máu cơ tim thất phải.

• Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.

Aspirin: liều 325-500mg nhai hay tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đang tiến triển thi có thể thay bằng: clopidogrel (Plavix) cho ngay 300mg, sau đó 75mg/ngày. Có thể phối hợp giữa aspirin, clopidogrel làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong.

• Thuốc chống đông

Heparin tiêm thẳng TM liều 65 – 70 đơn vị/kg sau đó duy trì liều 15-18 đơn vị/kg/giờ.

Dùng hepairin với thuốc tiêu huyết khối: heparin 5000 đơn vị tiêm TM, sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đơn vị/giờ (nguy cơ xuất huyết cao). Khi dùng heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian Howell sao cho thời gian này gấp 1.5-2 lần thời gian chứng (50 – 75 giây).

• Thuốc chẹn beta giao cảm: làm giảm tỉ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. Không dùng các thuốc này khi bệnh nhãn có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp tâm thu < 90mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phế quản tắc nghẽn.

2. Điều trị tái tưới máu

a) Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các tiêu huyết khối

b) Can thiệp động mạch vành qua da

c) Phẫu thuật tái tưới máu cơ tim

3. Điều trị tiếp theo: khi bệnh nhân đã vào nằm viện

a) Các biện pháp chung

• Chế độ vận động

Trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định bệnh nhân cần bất động tại giường. Bệnh nhân được điều trị tái tưới máu tốt mà không còn đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ nhàng tại giường. Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thường.

• Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng (1200 -1800 calorie/ngày) ít cholesterol và muối.

• An thần